受老師的影響，實(shí)際上我不怎么喜歡談方的運(yùn)用，所以讀大學(xué)的時(shí)候沒有買方劑學(xué)課本，因?yàn)椤斗絼W(xué)》課本把方子分類定型，成了一個(gè)死方，比如大家熟知的烏梅丸，《方劑學(xué)》課本把它歸為驅(qū)蟲劑，而如今誰會(huì)拿烏梅丸去驅(qū)蟲，少之又少，但實(shí)際臨床，烏梅丸卻可以廣泛運(yùn)用。

　　這是談銀翹散與上焦宣痹湯之前的牢騷，因?yàn)槲乙才挛野堰@些方講死也，影響了大家的臨床思維。但由于我在臨床又經(jīng)常使用上焦宣痹湯，跟診的同學(xué)就會(huì)問我怎么使用這個(gè)方，為什么?

　　清朝傷寒大家喻嘉言在《寓意草》，以<先議病后議藥>開篇，并指出“從上古以至今時(shí)。一代有一代之醫(yī)。雖神圣賢明。分量不同。然必不能舍規(guī)矩準(zhǔn)繩。以為方圓平直也。故治病必先識(shí)病。識(shí)病然后議藥。藥者所以勝病者也。識(shí)病。則千百藥中。任舉一二種用之且通神。不識(shí)病。則歧多而用眩。凡藥皆可傷人。況于性最偏駁者乎。邇來習(xí)醫(yī)者眾。醫(yī)學(xué)愈荒。遂成一議藥不議病之世界。”

　　簡單的來說，我們治病首先是認(rèn)識(shí)疾病，只要認(rèn)識(shí)了疾病，用方可以很廣，全憑對(duì)疾病的思路。

　　那下面就談?wù)勎宜J(rèn)知的銀翹散與上焦宣痹湯。

　　一、銀翹散

　　看到銀翹散，大家都覺得太熟悉了，辛涼透表，治風(fēng)熱感冒。

　　去年為了解讀《吳鞠通醫(yī)案》反復(fù)讀了吳鞠通的《溫病條辨》，在《溫病條辨》中涉及到銀翹散的總結(jié)如下：

　　《溫病條辨·上焦篇》

　　第4條：

　　太陰風(fēng)溫、溫?zé)帷⑽烈?、冬溫初起，但惡熱，不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之。

　　胸膈悶者，加藿香三錢，郁金三錢，護(hù)膻中;

　　渴甚者，加花粉;

　　項(xiàng)腫咽痛者，加馬勃、元參;

　　衄者，去荊芥、豆豉，加白茅根三錢，側(cè)柏炭三錢，梔子炭三錢

　　咳者，加杏仁利肺氣，二三日病猶在肺，熱漸入里，加細(xì)生地、麥冬保津液

　　再不解，或小便短者，加知母、黃芩、梔子之苦寒， 與麥、地之甘寒，合化陰氣，而治熱淫所勝。

　　第5條：太陰溫病，惡風(fēng)寒，服桂枝湯已，惡寒解，余病不解者，銀翹散主之;余證悉減者，減其制;

　　第16條：太陰溫病，不可發(fā)汗。發(fā)汗而汗不出者，必發(fā)斑疹;汗出過多者，必神昏譫語。發(fā)斑者，化斑湯主之;發(fā)疹者銀翹散去豆豉加細(xì)生地、丹皮、大青葉、倍元參主之;

　　第38 條：太陰伏暑，舌赤口渴，無汗者，銀翹散去牛蒡、元參加杏仁、滑石主之;

　　第39條：太陰伏暑， 舌赤口渴， 無汗者， 銀翹散加生地、丹皮、赤芍、麥冬主之;

　　第40條：“太陰伏暑，舌白，口渴，有汗，或大汗不止者，銀翹散去牛蒡子、元參、芥穗，加杏仁、石膏、黃芩主之;

　　第53條：熱多昏狂，譫語煩渴，舌赤中黃，脈弱而數(shù)，名日心瘧，加減銀翹散主之。

　　《中焦篇》第22條：陽明溫病，下后疹續(xù)出者，銀翹散去豆豉加細(xì)生地、大青葉、元參、丹皮湯主之。

　　詳細(xì)讀來，我們發(fā)現(xiàn)銀翹散是一個(gè)動(dòng)態(tài)的法則：

　　從病因來講，首先銀翹散是針對(duì)風(fēng)熱侵襲上焦所設(shè)立的，但是臨床上有時(shí)候病因或單一或兼夾，比如就本身的風(fēng)熱來講，實(shí)際上是由風(fēng)和熱兩種外邪，有風(fēng)偏重還是熱偏重的差異，再者如果風(fēng)熱之上再兼濕邪，如“胸膈悶者，加藿香三錢，郁金三錢，護(hù)膻中”，即風(fēng)濕熱，或是風(fēng)濕、或是濕熱侵犯上焦;

　　從病情的程度來講：風(fēng)熱輕癥用銀翹散本方證就可以解決;風(fēng)熱重癥，如“渴甚者，加花粉;

　　項(xiàng)腫咽痛者，加馬勃、元參”;

　　從病機(jī)來講：風(fēng)熱犯衛(wèi)、氣、營、血以及其所屬的臟腑肺、脾、肝腎等隨著病情的深入，病機(jī)也深入。

　　如第16條：“....發(fā)疹者銀翹散去豆豉加細(xì)生地、丹皮、大青葉、倍元參主之”，已經(jīng)由單純的衛(wèi)分證漸入營分，如“衄者，去荊芥、豆豉，加白茅根三錢，側(cè)柏炭三錢，梔子炭三錢”，已由入血分的趨勢(shì);如“咳者，加杏仁利肺氣，二三日病猶在肺，熱漸入里”已由單純的衛(wèi)表入里之臟腑;

　　由此分析，銀翹散確實(shí)一個(gè)動(dòng)態(tài)的法則，它治風(fēng)熱感冒，卻又不限于感冒。

　　二、上焦宣痹湯

　　上面用動(dòng)態(tài)的疾病觀略談銀翹散法則，那同理上焦宣痹湯也是類似的。所以宣痹湯從方劑組成原理來談?wù)劇?/p>

　　上焦宣痹湯也是出自《溫病條辨》，實(shí)際上它不叫上焦宣痹湯，因?yàn)椤稖夭l辨.中焦篇》也有一首宣痹湯，其組成和功用不同，為了區(qū)分所以叫做上焦宣痹湯。

　　濕溫病46條：太陰濕溫，氣分痹郁而噦者，俗名為呃，宣痹湯主之。

　　上焦清陽膹郁，亦能致噦，治法故以輕宣肺痹為主。

　　宣痹湯 苦辛通法

　　枇杷葉二錢 郁金一錢五分 射干一錢 白通草一錢 香豆豉一錢五分

　　水五杯，煮取二杯，分二次服。

　　注意：《溫病條辨》原文中宣痹湯后面緊跟著“苦辛通法”，也就是說上焦宣痹湯也是一個(gè)法。

　　“苦辛通法”到底是什么法?

　　這個(gè)就要追述吳鞠通寫《溫病條辨》的靈感了，其中吳鞠通有一個(gè)重要的寫作靈感就是總結(jié)葉天士的學(xué)術(shù)思想，葉天士在《溫?zé)嵴摗分袑?duì)該法則有一段精彩的論述：“人之體，脘在腹上，其地位處于中，按之痛，或自痛，或痞脹，當(dāng)用苦泄，以其入腹近也。必驗(yàn)之于舌：或黃或濁，可與小陷胸湯或?yàn)a心湯，隨證治之;或白不燥，或黃白相兼，或灰白不渴，慎不可亂投苦泄。其中有外邪未解，里先結(jié)者，或邪郁未伸，或素屬中冷者，雖有脘中痞悶，宜從開泄，宣通氣滯，以達(dá)歸于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是輕苦微辛，具流動(dòng)之品可耳。”

　　即基于外邪未解，里又有邪結(jié)，邪氣充斥三焦，條文中的“噦”就是這樣導(dǎo)致的，即痰濕邪使肺氣郁閉，肺失宣肅，氣機(jī)升降失調(diào)，從而出現(xiàn)“噦”，臨床中還可以見胸痞煩悶、喘咳氣逆、胸脅脹悶等癥狀。這個(gè)時(shí)候病位在上焦、在氣分，屬實(shí)證。不能因?yàn)橛?ldquo;噦”這個(gè)癥狀就定到中焦，用藥更不能藥過病所，比如諸瀉心湯，而用上焦宣痹湯化痰祛濕、調(diào)氣開結(jié)、氣化則濕痰亦化，分消走瀉，以宣肺痹為主。

　　方中射干苦辛微寒，歸肺、肝二經(jīng);郁金辛苦涼，入心、肺、肝三經(jīng);枇杷葉苦辛微寒，歸肺、胃二經(jīng);豆豉苦微溫，入肺、胃二經(jīng);通草甘淡涼，歸肺、胃二經(jīng)。全方共奏辛開肺痹苦降痰火淡通水濕的特性。

　　綜上分析，銀翹散著重談了病的變化，上焦宣痹湯著重談了立法的基準(zhǔn)，也揭示了溫?zé)犷惣膊〉?ldquo;衛(wèi)氣營血辨證”、“三焦辨證”兩大法則的重疊性，實(shí)際上兩者相結(jié)確實(shí)也更加指導(dǎo)臨床。

　　由于字?jǐn)?shù)太多，下期再分享臨床案列。