小兒大便帶血可考慮哪些疾病?

　　常見癥狀及出血特點(diǎn)：

　　(一)急性腸套疊 果醬樣大便是小兒腸套疊的最典型特征之一，也是小兒最常見的急腹癥和引起便血的常見原因。多見于4～10個(gè)月的嬰兒。除此之外伴有陣發(fā)性哭鬧、嘔吐，右中下腹部臘腸樣包塊，與果醬樣大便稱之為小兒腸套疊的四大癥狀。

　　(二)直腸息肉 兒童型息肉主要發(fā)生在5～10歲的兒童。其典型特征是血便，直腸息肉血便的特點(diǎn)是：無痛、新鮮血、終末出血、血液多附在大便表面。有時(shí)可見大便表面有條索狀物體的壓痕，低位時(shí)可從肛門看到息肉。

　　(三)家族性結(jié)腸息肉 家族性結(jié)腸息肉血便歸屬于腺瘤性息肉綜合征，是一種常染色體顯性遺傳性疾病，偶見于無家族史者，全結(jié)腸與直腸均可有多發(fā)性腺瘤，多數(shù)腺瘤有蒂，乳頭狀較少見，息肉數(shù)從100左右到數(shù)千個(gè)不等，自黃豆大小至直徑數(shù)厘米，常密集排列，有時(shí)成串，其組織結(jié)構(gòu)與一般腺瘤無異。

　　(四)小兒肛裂 多見于2歲左右嬰幼兒，便血特點(diǎn)為少量點(diǎn)滴鮮血，大便干硬，同時(shí)伴有排便痛，因此患兒不愿排便，從而加重癥狀。治療上主要是保持局部清潔，口服緩瀉劑，增加含纖維素豐富的食物以及改變大便習(xí)慣。

　　(五)美克爾氏憩室 其主要病變包括出血、炎癥和穿孔。美克爾氏憩室多位于回腸末端，一般距回盲部90cm。是一種先天性腸道畸形，多見于2歲以內(nèi)的小兒。美克爾氏憩室因可能含有異位的胃黏膜或胰腺組織，所以可發(fā)生潰瘍出血。其特點(diǎn)為突然大量便血，先黑后紅，并常伴有嘔吐及腹痛。若出血量大可引起休克，反復(fù)出血可導(dǎo)致貧血。

　　(六)腸重復(fù)畸形 小腸重復(fù)畸形是指在小腸的近系膜側(cè)出現(xiàn)的一種圓形或管狀結(jié)構(gòu)的空腔器官，其可發(fā)生于小腸任何部位，但以回腸最為多見。80%重復(fù)畸形黏膜腔與主腸管互不交通，腔內(nèi)積蓄黏膜分泌液，形成圓形或卵圓形囊腫。畸形多為單發(fā)，便血往往是回腸管狀重復(fù)畸形的首發(fā)癥狀。臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的中等量便血，血便的顏色取決于出血部位和出血量。位置高出血量少者為柏油便，位置低或出血多者為暗紅色或鮮紅色血便。嬰幼兒多表現(xiàn)為急性下消化道出血，而年長兒則以間歇性血便伴腹痛為主訴。出血多可自行停止，但易反復(fù)出血而造成貧血，偶有持續(xù)大量便血致休克者?？山柚鶻線檢查、鋇餐檢查、超聲波檢查和放射性核素檢查。在重復(fù)腸管內(nèi)有異位胃黏膜時(shí)，¾靜脈注射99mTc后腹部掃描，?？娠@示出重復(fù)腸管部位的放射性濃集區(qū)，但需與美克爾氏憩室加以區(qū)別，且要注意陰性結(jié)果不能否定診斷。如有條件行腹腔鏡檢查，可準(zhǔn)確確定病變部位及其類型。

　　(七)急性壞死性小腸炎 是一種局限于小腸的急性出血壞死性炎癥，病變主要在空腸或回腸。此病常發(fā)病于夏秋季，可有不潔飲食史，發(fā)病急驟，表現(xiàn)為急性腹痛，多由臍周或上中腹開始，疼痛為陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性疼痛伴有陣發(fā)性加劇，血便為赤豆湯或洗肉水樣，有腥臭味，如不及時(shí)治療可出現(xiàn)休克。

　　(八)小兒消化道腫瘤 小兒胃腸道良性腫瘤發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于惡性腫瘤，良性腫瘤又以胃腸道息肉多見，且多發(fā)于直腸結(jié)腸。而惡性腫瘤則以肝母細(xì)胞瘤多見，除后期發(fā)生轉(zhuǎn)移外，有其引起消化道出血者少見。臨床表現(xiàn)為上腹疼痛，初為隱痛，后逐漸加重呈中至重度，多于餐后發(fā)生。消化道出血相對(duì)少見，多為小量嘔血或黑便，少數(shù)可出現(xiàn)急性上消化道大出血。在病程中可伴有進(jìn)行性貧血，因腫瘤的部位、大小、轉(zhuǎn)移與否而出現(xiàn)不同的癥狀，如賁門部癌可較早出現(xiàn)吞咽困難;幽門部癌可引起幽門梗阻，肺轉(zhuǎn)移出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難;肝轉(zhuǎn)移有肝痛、黃疸癥狀;骨轉(zhuǎn)移出現(xiàn)骨痛等。

　　(九)過敏性紫癜 是一種較常見的微血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病。病因有感染、食物過敏、藥物過敏、花粉、昆蟲咬傷等所致的過敏等，但過敏Ô因往往難以確定。兒童及青少年較多見，約2/3患者可出現(xiàn)以腹部陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性鈍痛為主，同時(shí)可伴有嘔吐、嘔血或便血嚴(yán)重者為血水樣大便，臨床稱腹型過敏性紫癜。同時(shí)伴皮膚紫癜，腹部癥狀、體征多與皮膚紫癜同時(shí)出現(xiàn)，偶可發(fā)生于紫癜之前。

　　但往往臨床上有很多病案，其臨床表現(xiàn)不是特別典型，這往往也為醫(yī)生的診斷增加了難度。一下分享一則小病案，并共同學(xué)習(xí)與探討。

　　患兒，女，11個(gè)月，患兒因解血便1天就診?；純杭覍僭V6天前因發(fā)熱、咳嗽于當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院輸液治療2天后無發(fā)熱，咳嗽有減，因患兒未在發(fā)熱，故家屬未在進(jìn)行輸液治療，2天前患兒開始出現(xiàn)腹瀉，呈黏液稀水樣便、色黃，今日患兒仍感腹瀉黏液稀水樣便，并夾有血絲，嘔吐胃內(nèi)容物1次，精神差、嗜睡，無哭鬧，飲食差，故前來就診，查患兒大便常規(guī)發(fā)現(xiàn)有白細(xì)胞及紅細(xì)胞，值班醫(yī)生接診后，發(fā)現(xiàn)患兒大便由黏液稀水樣便，并夾有血絲變?yōu)轷r紅色血水樣便，未見嘔吐，仍感精神差、嗜睡，無哭鬧，腹軟，腹部觸診時(shí)患兒表情淡漠，未見痛苦面容，未觸及包塊，喜臥位，經(jīng)檢查及多番會(huì)診后，患兒最終診斷為腸套疊。那我們就來細(xì)說一下什么叫腸套疊?

　　腸套疊是指一段腸管套入與其相連的腸腔內(nèi)，并導(dǎo)致腸內(nèi)容物通過障礙。臨床上常見的是急性腸套疊，慢性腸套疊一般為繼發(fā)性。急性腸套疊最多見于嬰兒期，以4～10個(gè)月嬰兒多見，2歲以后隨年齡增長發(fā)病逐年減少。男女之比為2～3:1。腸套疊一年四季均有發(fā)病，以春末夏初發(fā)病率最高，可能與上呼吸道感染及病毒感染有關(guān)。在我國發(fā)病率較高，占嬰兒腸梗阻的首位。

　　臨床表現(xiàn)小兒腸套疊分為嬰兒腸套疊(1歲以內(nèi)者)和兒童腸套疊，臨床上以前者多見。

　　1.嬰兒腸套疊多

　　為原發(fā)性腸套疊，臨床特點(diǎn)如下：

　　(1)陣發(fā)性哭吵：常見既往健康肥胖的嬰兒，突然出現(xiàn)陣發(fā)性有規(guī)律的哭鬧，持續(xù)約10～20分鐘，伴有手足亂動(dòng)、面色蒼白、拒食、異常痛苦表現(xiàn)，然后有5～10分鐘或更長時(shí)間的暫時(shí)安靜，如此反復(fù)發(fā)作。此種陣發(fā)性哭鬧與腸蠕動(dòng)間期相一致，由于腸蠕動(dòng)將套入腸段向前推進(jìn)，腸系膜被牽拉，腸套疊鞘部產(chǎn)生強(qiáng)烈收縮而引起的劇烈疼痛，當(dāng)蠕動(dòng)波過后，患兒即轉(zhuǎn)為安靜。腸套疊晚期合并腸壞死和腹膜炎后，患兒表現(xiàn)萎靡不振，反應(yīng)低下。

　　(2)嘔吐 初為奶汁及乳塊或其他食物，以后轉(zhuǎn)為膽汁樣物，1～2天后轉(zhuǎn)為帶臭味的腸內(nèi)容物，提示病情嚴(yán)重。

　　(3)腹部包塊 在2次哭鬧的間歇期檢查腹部，可在右上腹肝下觸及臘腸樣、稍活動(dòng)并有輕壓痛的包塊，右下腹一般有空虛感，腫塊可沿結(jié)腸移動(dòng)，嚴(yán)重者可在肛門指診時(shí)，在直腸內(nèi)觸到子宮頸樣腫物，即為套疊頭部。

　　(4)果醬樣血便 嬰兒腸套疊發(fā)生血便者達(dá)80%以上，為首要癥狀就診，多在發(fā)病后6～12小時(shí)排血便，早者在發(fā)病后3～4小時(shí)即可出現(xiàn)，為稀薄黏液或膠凍樣果醬色血便，數(shù)小時(shí)后可重復(fù)排出。

　　(5)肛門指診 有重要臨床價(jià)值，有些來診較早患兒，雖無血便排出，但通過肛門指診可發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)有黏液血便，對(duì)診斷腸套疊極有價(jià)值。

　　(6)全身狀況 依就診早晚而異，早期除面色蒼白，煩躁不安外，營養(yǎng)狀況良好。晚期患兒可有脫水，電解質(zhì)紊亂，精神萎靡不振、嗜睡、反應(yīng)遲鈍。發(fā)生腸壞死時(shí)，有腹膜炎表現(xiàn)，可出現(xiàn)中毒性休克等癥狀。

　　2.兒童腸套疊

　　兒童腸套疊臨床癥狀與嬰兒腸套疊相比較，癥狀不典型。起病較為緩慢，多表現(xiàn)為不完全性腸梗阻，腸壞死發(fā)生時(shí)間相對(duì)比較晚?；純阂灿嘘嚢l(fā)性腹痛，但發(fā)作間歇期較嬰兒為長，嘔吐較少見。拒統(tǒng)計(jì)兒童腸套疊發(fā)生便血者只有40%左右，而且便血往往在套疊后幾天才出現(xiàn)，或者僅在肛門指診時(shí)指套上有少許血跡。兒童較合作時(shí)，腹部查體多能觸及臘腸型包塊。很少有嚴(yán)重脫水及休克表現(xiàn)。

　　檢查1.腹部超聲

　　為常用檢查方法，可以通過腸套疊的特征性影像協(xié)助臨床確定診斷。在腸套疊橫斷面上顯示為“同心圓”或“靶環(huán)”征，縱切面上，呈“套筒”征。

　　2.空氣灌腸

　　在空氣灌腸前先作腹部正側(cè)位全面透視檢查，觀察腸內(nèi)充氣及分布情況。注氣后可見在套疊頂端有致密軟組織腫塊呈半圓形，向結(jié)腸內(nèi)突出，氣體前端形成明顯杯口影，有時(shí)可見部分氣體進(jìn)入鞘部形成不同程度鉗狀陰影。診斷明確的同時(shí)也可加壓進(jìn)行復(fù)位治療。

　　診斷當(dāng)患兒出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧不安、嘔吐、果醬樣血便，腹部檢查觸到臘腸樣包塊時(shí)，即可確定診斷。但臨床有10%～15%病例，來院就診時(shí)缺乏急性腸套疊的典型表現(xiàn)，或只有其中1～2個(gè)癥狀，此時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查腹部是否可觸及包塊，右下腹是否有空虛感，肛門指診觀察指套上是否有果醬樣黏液便，以便進(jìn)一步確診。必要時(shí)做腹部超聲等輔助檢查，協(xié)助診斷。

　　治療小兒急性腸套疊分非手術(shù)療法和手術(shù)療法兩種。在非手術(shù)療法中有空氣灌腸、鋇灌腸和B超下水壓灌腸復(fù)位療法，其中空氣灌腸復(fù)位已被長期廣泛應(yīng)用。

　　1.非手術(shù)療法

　　空氣灌腸復(fù)位腸套疊：采用自動(dòng)控制壓力的結(jié)腸注氣機(jī)，肛門插入Foley管，肛門注入氣體后即見腸套疊腫塊各種影像，逐漸向回盲部退縮，直至完全消失，此時(shí)可聞及氣過水聲，腹部中央突然隆起，可見網(wǎng)狀或圓形充氣回腸，說明腸套已復(fù)位?？諝夤嗄c復(fù)位率可達(dá)95%以上。

　　空氣灌腸復(fù)位并發(fā)癥：嚴(yán)重并發(fā)癥為結(jié)腸穿孔，透視下出現(xiàn)腹腔“閃光”現(xiàn)象，即空氣突然出現(xiàn)充滿整個(gè)腹腔，立位見膈下游離氣體。拔出肛管無氣體自肛門排出?；純汉粑щy，心跳加快，面色蒼白，病情突然惡化。應(yīng)立即用消毒針在劍突和臍中間刺入排出腹腔內(nèi)氣體。

　　2.手術(shù)療法

　　手術(shù)治療的指征為：

　　(1)腸套疊經(jīng)空氣加壓灌腸等非手術(shù)復(fù)位未成功者。

　　(2)發(fā)病超過24～48小時(shí)，臨床疑有腸壞死者。

　　(3)復(fù)發(fā)性腸套疊，尤其發(fā)生于兒童者。

　　(4)成人腸套疊。

　　手術(shù)前應(yīng)糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，禁食水、胃腸減壓，必要時(shí)采用退熱、吸氧、備血等措施。麻醉多采用全麻氣管插管。

　　較小嬰兒可采用上腹部橫切口，若經(jīng)過灌腸已知腸套疊達(dá)到回盲部，也可采用麥?zhǔn)锨锌凇ｉ_腹后顯露腸套疊包塊，檢查有無腸壞死。如無腸壞死，用壓擠法沿結(jié)腸框進(jìn)行腸套疊整復(fù)。腸套疊復(fù)位后要仔細(xì)檢查腸管有無壞死，腸壁有無破裂，腸管本身有無器質(zhì)性病變等，如無上述征象，切除闌尾，將腸管納入腹腔，按層縫合腹壁。對(duì)不能復(fù)位及腸壞死的病例，應(yīng)行壞死腸段切除吻合術(shù)。

　　從患兒的癥狀、體征上來看，患兒無陣發(fā)性哭鬧，其大便為鮮紅色血水樣便，與腸套疊的三大典型癥狀：腹痛(可引起陣發(fā)性哭鬧)、嘔吐、果醬樣黏液血便不太相符，這也為疾病的診斷帶來了一定的困難，經(jīng)過完善檢查及多番會(huì)診后最終確定了疾病，因此臨床醫(yī)生因多留意不典型的癥狀，積累臨床經(jīng)驗(yàn)。

　　專家介紹

　　羊 曙

　　科主任 副主任醫(yī)師

　　出診時(shí)間：周日上午 二樓專家門診

　　周三全天 、周日下午二樓兒科診室

　　1985年畢業(yè)于云南中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)專業(yè)，學(xué)士學(xué)位。1998年在省第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，兒科進(jìn)修，從事中西醫(yī)結(jié)合診治內(nèi)科、兒科疾病、臨床及教學(xué)工作二十余年。在醫(yī)學(xué)刊物發(fā)表論文2篇。

　　專業(yè)特長：

　　兒科、心血管內(nèi)科疾病。

　　谷建芬

　　副主任醫(yī)師

　　坐診時(shí)間：周一、六全天、每周二 下午14:00—17：30

　　坐診診室：二樓兒科診室

　　1996年畢業(yè)于云南中醫(yī)學(xué)院。分別到昆明市兒童醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院進(jìn)修兒科，多年來從事中西醫(yī)結(jié)合診治兒科及內(nèi)科疾病，臨床及教學(xué)工作十余年。在醫(yī)學(xué)刊物發(fā)表論文2篇。

　　專業(yè)特長：兒科及內(nèi)科疾病。

　　楊世明

　　副主任醫(yī)師

　　出診時(shí)間：每周二上午、周四上午

　　出診地點(diǎn)：門診二樓兒科診室

　　楊世明，男，42歲，畢業(yè)于昆明醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，本科學(xué)歷，一直在建水縣人民醫(yī)院兒科工作，任兒一科主任，兒科教研室主任，兒科副主任醫(yī)師。2017年5月22日調(diào)入建水縣中醫(yī)醫(yī)院。從事兒科工作22年，先后獲得先進(jìn)個(gè)人，帶教先進(jìn)個(gè)人等榮譽(yù)。并曾先后到武漢同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院兒科進(jìn)修一年，北京首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院小兒呼吸科進(jìn)修半年，昆明醫(yī)學(xué)院骨干教師培訓(xùn)班培訓(xùn)三月，到省內(nèi)外參加短期學(xué)習(xí)班數(shù)十次次。

　　科研成果：

　　在國家級(jí)雜志上發(fā)表論文20余篇，自編內(nèi)部刊物2部：<<兒科疾病診療指南>>、<<兒科危重病診治指南>>。

　　曾獲紅河州科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)1項(xiàng)。