首次康復病程記錄

　　年 月 日 時 分

　　姓名 性別 年齡 職業(yè) 利手 主因” ”于何時入院

　　一、病例特點：

　　二、入院診斷：

　　三、診斷依據：(定位診斷、定性診斷)

　　四、鑒別診斷：

　　五、問題小結：

　　六、康復目標(近期目標、遠期目標)：

　　七、診療計劃：

　　八、注意事項：

　　例：

　　2017年6月17日 15:23

　　患者張三，男，36歲，司機，右利手，主因”右側肢體活動不靈伴言語不清30天”以”腦出血恢復期”于2017年6月17日收入院。

　　一、病例特點：

　　1.青年男性，急性活動中起病。

　　2.右側肢體無力，伴言語不清1個月。

　　3.發(fā)病時急查血壓150/110mmHg。

　　4.既往史：發(fā)現高血壓病史1年，服用硝苯地平緩釋片20mg 2次/日，平時未監(jiān)測血壓。

　　5.查體：神情，言語不清，BP 130/90mmHg，P 70次/分，認知功能檢查不合作，飲水無嗆咳，雙側瞳孔等大同圓，直徑3mm，對光反射靈敏，眼動充分、自如，右側鼻唇溝稍淺，伸舌右偏，余顱神經未見異常，右側肢體運動功能障礙，Brunnstrom分期：右上肢2期，右下肢3期，右手2期;右側肢體深淺感覺減退;右側肢體肌張力稍高：Ashworth:右上肢2級，右下肢1+級，右手1級;右側肢體上下肢腱反射較左側活躍，右側Babinski征陽性;右側共濟運動無法完成，左側穩(wěn)準;獨立站立困難，不能獨立行走，右側肩關節(jié)半脫位(半橫指);ADL評分：35分。

　　6.輔助檢查：頭顱CT示：左側基底節(jié)區(qū)腦出血。

　　二、入院診斷：

　　1、腦出血恢復期

　　左側基底節(jié)區(qū)

　　右側偏癱

　　失語

　　高血壓性

　　2、高血壓病1級，極高危組

　　三、診斷依據

　　1、定位診斷：右側肢體運動功能障礙、感覺減退、腱反射活躍、肌張力增高，病理征陽性，定位于左側皮質脊髓束;右側中樞性面癱，定位于左側皮質核束，結合影像學檢查，綜合定位于左側半球基底節(jié)部位。

　　2、定性診斷：急性活動中起病，發(fā)病時血壓增高，既往有高血壓病史數年，結合影像學檢查，為高血壓性腦病，定性明確。

　　四、鑒別診斷

　　1、腦血栓形成：多數為安靜時起病，呈進展性加重，頭顱CT為低密度影，而本病頭顱CT為高密度影，故可排除。

　　五、問題小結：

　　1、言語障礙(理解、表達、復述差)

　　2、右側肢體運動功能障礙：布氏分期：右上肢2期，右下肢3期，右手2期;右側肢體肌張力稍高：Ashworth:右上肢2級，右下肢1+級，右手1級;右側肩關節(jié)半脫位(半橫指)

　　3、右側肢體深淺感覺減退

　　4、獨立站立困難，不能獨立行走

　　5、ADL評分：35分，ADL重度功能缺陷

　　6、社會工作能力減退

　　六、康復目標

　　1、近期目標：提高言語理解及表達能力，維持各關節(jié)活動度，控制痙攣模式，提高右下肢運動功能及負重能力，誘發(fā)右上肢近端的穩(wěn)定性及主動運動，糾正肩關節(jié)半脫位，提高ADL能力。

　　2、遠期目標：回歸家庭，回歸工作崗位，參與社會活動。

　　七、診療計劃

　　1.完善入院常規(guī)檢查

　　2.控制血壓，做好卒中的二級預防

　　3.進行PT、OT、ST等康復訓練

　　4.請上級醫(yī)師查房指導治療

　　八、注意事項：

　　1.訓練時，注意血壓的控制

　　2.右側肢體活動受限，注意防止跌倒等意外的發(fā)生

　　3.注意心理及情緒的變化

　　4.預防常見并發(fā)癥的發(fā)生